Asuhan Keperawatan Kista Ovarium

A. DEFINISI
Tumor ovarium adalah kista yang permukaannya rata dan halus biasanya bertangkai,bilateral dan dapat menjadi besar ( Arif Mansjoer )
Tumor ovarium adalah kista ada yang bersifat neoplastik dan nonneoplastik ( sarwono p ).
Tumor ovarium adalah pertimbuhan jinak yang berkembang dari sel-sel otot polos Kista ovarium merupakan suatu pengumpulan cairan yang terjadi pad indung telur yang dibungkus oleh semacam semacam selaput yang terbentuk dari lapisan terluar dari ovarium ( www.yahoo.com ).
Kista ovarium itu bersifat neoplastik dan non neo plastic. Tumor non neoplastik akibat peradangan umumnya dalam anamnesis menunjukan gejala-gejala ke arah peradangan genetalia dan pada pemeriksaan tumor-tumor akibat peradangan tidak dapat digeraakkan karena perlengkatan. Kista Non neoplastik umumnya tidak menjadi besar dan di antaranya pada lain waktu biasanya hilang sendiri. (Prawirohardjo, 2005:350).

B. ETIOLOGI
Etiologi dari kista ovary belum diketahui secara pasti akan tetapi ada faktor yang menyebabkan tumor ovarium diantaranya :
1. Faktor genetik
2. Wanita yan menderita kanker payudara
3. Riwayat kanker kolon
4. Gangguan hormonal
5. Diet tinggi lemak
6. Merokok
7. Minum alkohol
8. Pengunaan bedak talk perineal
9. Sosial ekonomi yang rendah
Kista ovarium terbentuk oleh bermacam sebab. Penyebab inilah nantinya yang akan menentukan tipe dari kista. Diantara beberapa kista ovarium , tipe folikuler merupakan tipe kista yang paling banyak ditemukan. Cairan yang mengisi kista sebagian besar berupa darah yang keluar dari akibat perlukaan yang terjadi pada pembuluh darah kecil ovarium.Pada beberapa kasus, kista dapat pula diisi oleh jaringan abnormal tubuh seperti rambut dan gigi.

C. PATOFISIOLOGI
Fungsi ovarium yang normal tergantung kepada sejumlah hormone dan kegagalan pembentukan salah satu hormone tersebut bisa mempengaruhi fungsi ovarium. Ovarium tidak akan berfungsi secara normal jika tubuh wanita tidak menghasilkan hormone hipofisa dalam jumlah yang tepat.
Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang disebut Folikel de Graff. Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional dan selalu jinak. Kista dapat berupa kista folikular dan luteal yang kadang-kadang disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh gonadotropin, termasuk FSH dan HCG.
Kista demikian seringnya adalah multipel dan timbul langsung di bawah lapisan serosa yang menutupi ovarium, biasanya kecil, dengan diameter 1- 1,5 cm dan berisi cairan serosa yang bening, tetapi ada kalanya penimbunan cairan cukup banyak, sampai mencapai diameter 4-5 cm, sehingga teraba massa dan menimbulkan sakit pada daerah pelvis.

D. MANIFESTASI KLINIK
1. Letak tumor yan tersembunyi dalam rongga perut dan sangat berbahaya dapat menjadi besar tanpa disadari oleh penderita
2. Pertumbuhan primer diikuti oleh infiltrasi kejaringan sekitar yang menyebabkan berbagai keluhan samar-samar:
- Perasaan sebah
- Rasa nyeri pada perut bagian bawah dan panggul
- Makan sedikit terasa cepat kenyang
- Sering kembung
- Nyeri sanggama
- Nafsu makan menurun
- Rasa penuh pada perut bagian bawah
- Gangguan miksi karena adanya tekanan pada kandung kemih dan juga tekanan pada dubur
- Gangguan menstuasi. Pada umumnya tumor ovarium tidak mengubah pola haid kecuali tumor itu sendiri mengeluarakan hormon seperti pada tumor sel granulosa yang dapat menyebabkan hipermenorrea.
Akibat Pertumbuhan adalah dengan adanya tumor didalam perut bisa menyebabkan pembengkakan perut. Tekanan pada alat atau organ sekitar disebabkan oleh besarnya tumor atau posisinya dalam perut. Misalnya sebuah kista yang tidak seberapa besar tetapi posisinya terletak didepan uterus sehingga dapat menekan kandung kencing dan menyebabkan gangguan miksi dan sedang kista besar yang terletak didalam rongga perut kadang-kadang hanya menimbulkan rasa berta pada perut. Selain gangguan miksi obstipasi dan oedema pada tungkai dapat terjadi.

E. GAMBARAN KLINIK KISTA OVARIUM
Gejala akibat kista ovarium dapat dijabarkan
1. Akibat Pertumuhan
 Menimbulkan rasa berat di abdomen bagian bawah
 Menggnggu miksi atau defekasi
 Tekanan tumor dapat menimbulkan obstipasi atau odema pada tungkai bawah. Pada tumor yang besar dapat terjadi tdak nafsu makan, rasa sesak
2. Akibat Altifitas Horomnal
Pada umumnya tumor ovarium tidak mngubah pada haid kecuali pada tumor itu sendiri menimbulkan hormon. Tumor sel granulasa dapat menimbulkan hipermenorea dan archenoblastoma dapat menyebabkan menorea (Prawwirohardjo, 2005; 347)
3. Akibat Komplikasi
 Perdarahan intra-tumor
 Perdarahan menimbulkan gejala klinik nyeri abdomen mendadak dan memerlukan tindakan cepat
 Perputaran tangkai
 Tumor bertangkai sering terjadi perputaran tangkai secara perlahan sehingga tidak banyak menimbulkan rasa nyeri abdomen. Perputaran tungkai mendadak menimbulkan nyeri abdomen mendadak dan segerqa memerlukan tindakan medis.
 Terjadi infieksi pada tumor
 Kerna suatu hal terjadi infeksi kista ovarium sehingga menimbulkan gejala infeksi yaitu badan panas, nyeri pada abdomen, mengganggu aktifitas sehari-hari
 Robekan dinding Kista
 Pada torsi tangkai kista ada kemungkinan terjadi robekan sehingga isi kista tumbuh ke dalam ruangan abdomen
 Deerasi ganas kista ovarium
 Keganasan kista ovarium kista sering dijumpai :
 Kista pada usia sebelum menarche
 Kista pada usia di atas 45 tahun
(Manuba, 1998:418)
4. Sindrom Meigs
Sindrom yang disebabkan oleh meigs menyebutkan terdapat fibrosa ovarii, asites, hidrotoraks. Dengan tindakan operasi fibiosa ovarii, maka sindrom akan hilan dengan sendirinya.
(Manuba, 1998:418)

F. KLASIFIKASI
I. Tumor ovarii yang beniqna
A. Kistik
1. Non Neopastik
a. Kista Follikel
Berasal dari folikel de graaf yang tidak berovulasi namun tumbuh terus menjadi kista follikel atau dari beberapa follikel primer yang yang setelah tumbuh dibawah pengaruh estrogen membesar menjadi kista dengan diameter 1-1,5 cm.Tidak jarang ruangan follikel diisi cairan sehingga kista bertambah besar .Biasanya besarnya tidak melebihi sebesar jeruk / lemon .Cairan pada kista dapat mengandung estrogen sehingga dapat meyebabkan gangguan haid.Kista ini akan hilang spontan dalam 2 bulan.
b. Kista Lutein
Pada mola ,korio karsinoma dapat membesar dan menjadi kistik , kista bilateral dan bias menjadi sebesar tinju .Tumbuhnya kista disebabkan hormon korio gonadotropin meningkat .Jika mola dan Ca hilang maka kista mengecil spontan.
c. Kista Stein. Leventhal
Gejala: Infertilitas, amenorrhea,oligomenorrea sekunder dan gemuk hirsutisme tanpa maskulinisasi,ke 2 ovarium membesra ,pucat polikistikn dengan permukaan licin Etiologi:Gangguan hormonal sehingga terdapat gangguan ovulasi karena endometrium hanya dipengaruhi oleh estrogen Diagnosis: berdasarkan gejala,laparaskopi.Terapi: Klomifen Wedge Resction.
d. Endometrioid
Kista ini biasanya unilateral dengan permukaan licin pada dinding dalam terdapat satu lapisan sel yang menyerupai epitel endometrium
e. Peradangan tuba oarial
f. Inclusion germinal
Terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian terkecil dari epitel germinativum pada permukaan ovarium. Sering terdapat pada wanita lansia dengan diameter < 1 cm.
2. Neoplastik
a. Cysta denoma mucinosum
Gambaran klinik .Tumor ini lazimnya berbentuk multilokuler dengan permukaan berbagala.Kira kira 10 % dapat mencapai ukuran yang besar dan tidak ditemukan lagi ovarium yang normal.Biasanya unilateral dapat juga dijumpai bilateral.Kista menerima darah dari tangkai kadang kadan dapat terjadi torsi. yang dapat mengakibatkan perdarahan dan perubahan degeneratif didaam kista yang memudahkan perlekatan kista dengan omentum ,usus-usus dan peritonium parietale.Pada pembukaan dinding kista agak tebal pada pembukaan terdapat cairan yang berwarna kuning coklat terdapat dalam satu apisan mempunyai potensi untuk tumbuh eperti stuktur kelenjer dan menjadi kista baru sehingga kista menjadi multilokuler.Jika terdapat robekan pada dinding kista maka jaringan kista dapat tersebar di permukaan peritoneum ronga perut dan pseudomiksosa peritoneum Penanganan : Pengangkatan tumor .Jika pada operasi tumor sudah cukup besar dan sehingga tidak tampak banyak sisa ovarium yang normal biasanay dilkukan pengangkatan ovarium beserta saluran tuba ( salpingo ooferektomi ).Pad waktu pengangkatan sedapatnya dilakukan secara in toto tanpa pungsi terlebih dahulu untuk menghindari terjadinya psedomiksosa peritonei.Jikapaun harus melakukan pungsi mak tutup lubang pada tumor dengan rapi baru setelah itu tumor dikeluarkan Setelah itu perlu dilakukan pemeriksaan histologik dan ovarium yang lain perlu diperiks
b. Cysta denoma Serosa
Menurut Meyer kista berasal dari teratoma. Gambaran klinis terdapat perdarahan dalam kista dan perubahan degeneratif sehingga timbul perlekatan kista denga momentum. Penatalaksanaan dengan pengangkatan kista secara in toto ,pungsi terlebih dahulu dengan atau tanpa salpingo ooferektomi tergantung besarnya kista.
c. Dermoid
Merupakan kista jinak yang struktur ektodermal denagn diferensiasi sempurnaeperti epitel kulit ,gigi,dan produk glandula sebasea.Angka kejadian 10 5 dari seluruh neoplasma kistik dan sering terjadi pada wanita mudadan dapat menjadi besar.Gambaran klinik : dinding kisat kelihatan putih keabuabuan dan agak tipis.Kalu dibelah biasanya nampak sat kista besar dengan ruangan kecil didalamnya.Tumor mengandung elemen ektodermal mesoderma dan ento dermal mak dapat ditemukan kulit rambut kelenjer sebasea ,gigi dll.
B. Solid
1. Fribroma
2. Lymphangioma
3. Mesothelioma
4. Osteochondroma
5. Brenner
II. Tumor Ovarii yang maligna
A. Kisti
1. Cysta denocarcinoma mucinosum
2. Cysta denocarcinoma serosum
3. Epidermoid carcinoma dari kista dermoid
B. Solid
1. Carcinoma
2. Endometrioid carcinoma
3. Mesonephroma
III. Tumor maligna yang lain (jarang)
1. Teratoma
2. Chorionephithelioma
3. Sarcoma
4. Lympoma
5. Melanoma
IV. Tumor-tumor dengan potensi endokrin
1. Dysontogenik : a. Dysgerminoma, biasanya inert
b. Granulosa theca biasanya berpengaruh feminasi
c. Arrahenoblastoma biasanya berpengaruh virilisasi
2. Tumor sisia adignal, biasanya mengadakan virilisasi
3. Adenoma sel hilus, pengaruhnya virilisasi
4. Tumor-tumor dengan matrix yang berfunsi
V. Metastatik
Misalnya tumor krukenberg
Pembagian lain (Hertiq dan gure) didasarkan atas asalnya tumor :
1. Epitel Germinal : Cysta denoma serosum mucinosum endometrioid
2. Jaringan ikat : Saroma fibrosa
3. Tumor sel benih : Dysgerminoma teratoma choricarcinoma
4. Stroma gonade : Arrhenoblastoma tumor granulosatecha
5. Tumor sisia esligial : Mesonephroma tumor sel halus
6. Tumor melastatik
(Padjajaran, bandung bagian obsetri & ginekologi 1981:122)



G. DIAGNOSA
Pembesaran pada abnomen bagian bawah merupakan salah satu keluhan yang mendorong wanita untuk melakukan pemerikasaan . Apabila pemeriksaan ditemukan benjolan perut bagian bawah dan rongga panggul, maka setelah diteliti sifatnya (besarnya, lokalisasi, permukaan, karakteristik apakah dapat dapat dierakkan atau tidak). Pada tumor donum biasanya uterus dapat diraba tersendiri terdapatt dari tumor. Jika tumor oarium tertebak pada garis lincah dalam rongga perut bagian bawah dan tumor itu besar perlu dipikirkan adanya kehamilan atau kandung kemih penuh. Umumnya dengan memikirkan kemungkinan ini , pada pengambilan anamnesis yang cermat dan disertai pemeriksaan tambahan kemungkiinan ini dapat disinkirkan.
Di negara berkembang, karena tidak dioprasi tumor aarium bisa menjadi besar, sehingga menisi rongga perut. Dalam hal ini kadang-kadang sukar untuk menentuikan apakah pembesaran perut disebabkan oleh tumor atau asites fibrosa ovarii 9Sindrom meigs0 dan tumor ovarii menyebabkan asites, tapi bisa di sebabkan oleh penyakit lin seperti sitosis hepatis. Pemeriksaan bimanual sebelum atau sesudah fungsi asites bisa memberi petunjuk apakah ia disebabkan oleh tumor ovarium. Pemeriksaan kimiawi caira dan pemeriksaan histologik sedimen cairan dapat membantu dalam pembuatan dianosis
(Prawirihardjo, 2005:349)
Metode yang dapat membantu pembuatan dianosis antara lain :
1. Laparoskopi
Pemerikasaan ini untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari oarium atau tidak dan untuk menentukan sifat-sifat tumor itu.
2. Ultrasonografi
Dengan pemeriksaan ini dapat di tentukan letak dan batas tumor. Apakah tumor berasal dari uterus oarium dan kandung kemih, apakah tumor kisti dan solid dapat dibedakan pula antara cairan dalam rongga perut yang ebas dan yang tidak
3. Foto Rongten
Untuk menentukan hidrotoraks, selanjutnya pada kista dermoid kadang-kadang dapt dilihat adanya gigi dalam tumor penggunaan foto rongten pada pielogram intra ena dan pemasukan bubur barium dalam kolon
4. Parasentesis
Telah disebut bahwa fungsi pada asites berguna untuk menentukan sebab asites perlu diangkat bahwa tindakan tersebut dapa mencemarkan kaum peritosi dengan isi kista bila dinding kista berbusuk
(Prawirihardjo, 2005:350)
H. PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan kanker dapat berupa :
a. Kuratif
Memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup klien.
b. Paliatif.
Mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.
c. Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal.
Mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga.
d. Supotif.
Menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal sepertia pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan anti infeksi.
(Ilmu Penyakit Dalam, 2001 dan Doenges, rencana Asuhan Keperawatan, 2000)

Dapat dipakai sebagai prinsip bahwa tumor ovarium neoplastik memerlukan operasidan tumor non neoplastik tidak melebihi jeruk nipis dengan diameter 5 cm kemungkinan besar tumor tersebut adalah kista folikel atau kista korpus litium. Jadi tumor non neoplastik tida jarang tumor-tumor tersebut mengalami pengecilan secara spontan dan menghilang sehingga pada pemeriksaan bulanan sebelah beberapa minggu dapat ditemukan ovarium yang kira-kira besarnya normal.
Tindakan operasi pada tumor oarium neoplastik yang tidak ganas adalah pengangkatan tumor dengan mengakan reseksi pada bagian ovarium yang mengandung tumor. Akan tetapi, jika tumornya besar dan ada komplikasi perlu dilakukan pengangkatan oarium biasanya disertai pengangkatan tuba (salpingo-oofo rektomi). Pada saat operasi kedua oarium harus diperiksa untuk mengetahui apakah tumor ditemuan pada satu atau dua oarium.
Pada operasi oarium yang di angkat harus segera dibuka apaah ada keganasan atau tidak. Jika keadaan meragukan, perlu ada waktu operasi dilakukan pemeriksaan sediaan yang di bekukan (frozensection) oleh ahli patologi anatomik untuk mendapatkan tumor ganas atau tidak.
Jika terdapat keganasan, operasi yang tepat ialah histerektomi dan salpingo okerektomi bilateral. Akan tetapi pada wanita muda masih ingin mendapatkan keturunan dengan tingkat keganasan tumor yang rendah (misalnya tumor sel granulosa) dapat dipertanggung jawabkan untuk mengambil resiko dengan melakukan operasi yang tidak beberapa radikal
(Prawirihardjo, 2005:350)

I. KOMPLIKASI
1. Perdarahan dalam kista: Perlahan menimbulan rasa sakit dan kemudian mendadak menjadi akut abdomen.
2. Torsi tangkai kista. Dapat terjadi pada tumor dengan panjang tangkai sekitar 5 cm atau lebih dan ukurannya masih kecil dan gerakan yang terbatas. Sering terjadi pada saat hamil dan asca partumdan saat terjadi akut abdomen.
3. Robekan dinding kista
Disebabkan oleh trauma langsung pada kista ovarii terjadi saat torsikista dan dapat menimbulkan perdarahan akut abdomen
4. Infeksi kista
Menimbulkan gejala dolor , kolor dan fungsiolesa.perut tegang dan panas hasil pemeriksaan laboratorium menujukkan gejala infeksi
5. Degenerasi ganas
Keganasan ovarium silent killer diketahui setelah stadium lanjut sedangkan perubahan tidak jelas.
6. Gejala keganasan kista ovarii: tumor cepat membesar, berbenjol benjol,terdapat asites, tubuh bagian atas kering sedangkan bagian bawah terjadi oedema.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Umur penderita cystoma ovarii rata-rata antara 30-60 th. Pendidikan dan tingkat sosial ekonomi yang rendah cenderung terkena cystoma ovarii.
(Hanifa, 2005. Hal 381)
2. Keluhan Utama
Terdapat benjolan di bawah perut. Ada yang terletak di depan uterus dapat menekan kandung kemih dan dapat menimbulkan gangguan nmiksi.
(Prawirohardjo, 2005:347)
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan yang lalu
 Pernah menderita penyakit PMS (Penyakit menular seksual)
 Penyakit yang berhubungan, (andiloma akuminota, gonorea, adnexitis) (Hanifa, hal 382)
b. Riwayat penyakit
Terdapat benjolan di bagian perut, nyeri abdomen, dismenorea.
c. Riwayat penyakit keluarga
Adanya faktor heredier, karena prematuritas sering dijumpai pada suatu keluarga tertentu.
4. Riwayat Perkawinan
Menikah lebih dari satu kali, sering berganti-ganti pasangan (multipartner)
5. Riwayat KB
Pemakaian KB IUD diduga mempunyai hubungan dengan cystoma ovarii
6. Riwayat Kebidanan
a. Riwayat menstruasi
Terdapat nyeri hebat saat menstruasi
b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Tidak bisa memiliki keturunan
7. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
Kystoma ovarii dapat terjadi penurunan nafsu makan
b. Eliminasi
Gangguan pada miksi akibat pembesaran cystoma ovarii dan dapat terjadi gangguan defekasi
(Prawirohardjo, 2005:347)
c. Istirahat
Tumor ovarii dapat menyebabkan nyeri abdomen hipermenoria dan arhenoblastoma dapat menebabkan amenorea yang mengganggu istirahat.
d. Aktifitas
Terganggu akibat rasa nyeri yang timbul
(Prawirohardjo, 2005:342)

B. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan umum baik bila tumor ovarii masih kecil tidak menimbulkan gangguan atau keluhan bila klien mengalami nyeri.
Suhu : Dapat normal maupun mengalami peningkatan apabila terjadi infeksi pada tumor
Nadi : Biasanya bila tenang tidak ada penurunan tekanan
Pernafasan : Dapat mengalami peningkatan sehubungan dengan gejala sekunder yaitu sesak nafas karena adanya sirkulasi O2 dalam darah berkurang sehubungan dengan penurunan kadar Hb karena adanya pendarahan.
(Prawirohardjo, 2005:349)
b. Pemeriksaan Fisik
Muka : Pada pasien pada Gynekologis dengan perdarahan banyak pada konjungtiva tampak anemis.
Abdomen : Teraba adanya masa abnormal pada perut bagian bawah konsisten keras Bentuk tidak teratur, gerakan bebas tidak sakit tapi kadang-kadang ditemui nyeri. Terdapat benjolan pada perut bagian bawah/ rongga panggul
Genetalia : Dapat terjadi pengeluaran darah pervagina kadang seelumnya terdapat keputihan yang lama.
Anus : Akan timbula hemoroid, luka dna varises pecah karena keadaan obstipasi akibat penekannan kista ovarii pada remtum.
Ekstermirtas : Penekanan pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dari panggul dapat menyebabkan odem tungkai.
(Hanifa, 2005:391)
c. Pemeriksaan Penunjang
 USG abdominal dapat membantu dan menegakkan dugaan klinis
 Pemeriksaan Laboratorium
Hb akan terjadi penurunan apabila desertai perdarahan yang hebat
 Terapi
Pengobatan operasi : Pengangkatan tumor ovarii\um
Pengobatan operatif : Histerektomi dan salpingoooforektomi bilateral
(Prawirohardjo, 2005:349)



DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN

1. Gangguan Rasa Nyaman Nyeri
Kriteria Hasil:
• Px tidak lagi menyeringai
• Px tidak lagi memegang perut
• Penuruan skala nyeri
Intervensi:
• Beri posisi yang nyaman kepada Px
• Kompres panas maupun dingin
• Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgesic

2. Resiko tinggi terjadinya metastase
• Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antibiotik

3. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tindakan medis
Kriteria Hasil
• Px mau menerima tindakan keperawatan
• Px responsif terhadap setiap tindakan medis yang dilakukan
• Tidak tampak wajah takut pada Px
Intervensi
• - Menyatakan kesadaran terhadap ansietas dan cara sehat untuk mengatasinya.
• - Mengakui dan mendiskusikan takut.
• - Tampak rileks dan melaporkan ansietas menurun sampai tingkat dapat diatangani.
• - Menunjukkan pemecahan masalah dan pengunaan sumber efektif.
Intervensi :
• a) Observasi peningkatan gelisah, emosi labil.
Rasional : Memburuknya penyakit dapat menyebabkan atau meningkatkan ansietas.

• b) Pertahankan lingkungan tenang dengan sedikit rangsangan.
Rasional : Menurunkan ansietas dengan meningkatkan relaksasi dan penghematan energi.
• c) Tunjukkan/ Bantu dengan teknik relaksasi, meditasi, bimbingan imajinasi.
Rasional : Memberikan kesempatan untuk pasien menangani ansietasnya sendiri dan merasa terkontrol.
• d) Identifikasi perspsi klien terhadap ancaman yang ada oleh situasi.
Rasional : Membantu pengenalan ansietas/ takut dan mengidentifikasi tindakan yang dapat membantu untuk individu.
• e) Dorong pasien untuk mengakui dan menyatakan perasaan.
Rasional : Langkah awal dalam mengatasi perasaan adalah terhadap identifikasi dan ekspresi. Mendorong penerimaan situasi dan kemampuan diri untuk mengatasi.


DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer ,Arif.2001.Kapita Selekta Kedokteran .Jakarta : EGC
Prawiroharjo,Sarwono.2005.Ilmu Kandungan .Jakarta : YBPSP
---------.2005.Ilmu Kebidanan .Jakarta : YBPSP
TIM FK UNPADJ.2001.Ginekologi.Bandung : FK UNPADJ
Manuaba ,I Gede Bagus.2004,Kapita Selekta Kedokteran dan KB .Jakarta : EGC
www.askep-askeb-kita.blogspot.com